ANAMNESEBOGEN

    Herzlich willkommen in unserer Praxis! Bevor wir uns in Ruhe über Ihre Wünsche, Anliegen und Beschwerden austauschen, benötigen wir neben Ihren persönlichen Daten auch Informationen über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Diese Angaben sind wichtig für eine sichere und individuell abgestimmte Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht sowie den geltenden Datenschutzbestimmungen.

    Persönliche Angaben

    Grund Ihres Heutigen Besuchs*

    Zahnmedizinische Anamnese

    Frage
    Haben Sie aktuell Zahnschmerzen? *
    Haben Sie Zahnfleischbluten oder andere Zahnfleischprobleme? *
    Knackt oder schmerzt Ihr Kiefergelenk beim Kauen oder Gähnen? *
    Haben Sie Kopf- oder Nackenschmerzen? *
    Schnarchen Sie? *
    Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne zufrieden? *
    Nehmen Sie regelmäßig eine professionelle Zahnreinigung (PZR) in Anspruch? *
    Benutzen Sie Zahnseide oder Interdentalbürsten? *
    Hat sich Ihr Gesundheitszustand im letzten Jahr verändert? *
    Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung? *
    Falls Sie sich in ärztlicher Behandlung befinden: Aus welchem Grund? *
    Hausarzt / behandelnde Fachärzte *
    Regelmäßig eingenommene Medikamente *
    Allergien / Unverträglichkeiten (z. B. Medikamente, Materialien) *
    Vorsorgeintervall *
    Weitere wichtige Bemerkungen *

    Zahnärztliche Vorgeschichte

    Frage
    Wurden in den letzten zwei Jahren Röntgenaufnahmen angefertigt? *
    Wurde in den letzten zwei Jahren Zahnersatz eingesetzt? *
    Gab es jemals Probleme mit einer örtlichen Betäubung? *
    Gibt es weitere wichtige Informationen zu Ihrer zahnärztlichen Vorgeschichte? *
    Falls ja, bitte kurz erläutern und Zeitpunkt angeben *
    Weitere wichtige Informationen *

    Allgemeine Gesundheit

    Bestehen bei Ihnen folgende Erkrankungen oder gesundheitliche Besonderheiten?

    Erkrankung Erkrankung
    Herzschrittmacher * Herzrhythmusstörung *
    Herzinsuffizienz * Herzinfarkt *
    Bluthochdruck * Blutverdünnende Medikamente *
    Diabetes * Schilddrüsenerkrankung *
    Osteoporose * Rheuma / rheumatische Erkrankung *
    Glaukom (Grüner Star) * Epilepsie *
    Asthma * Chronische Atemwegserkrankung *
    Hepatitis * Immunschwäche *
    Blutgerinnungsstörung * Depressionen *
    Schlaganfall * Bulimie / Essstörung *
    Bisphosphonate / Denosumab *
    Künstliches Gelenk *
    Welches Gelenk? *
    Seit wann? *
    Schwangerschaft *
    Schwangerschaftswoche / Monat *
    Rauchen Sie? *

    Einwilligungen Und Organisatorische Hinweise*

    Honbestellpraxis / Ausfallorar

    Unsere Praxis wird als Terminpraxis geführt. Die für Sie reservierte Behandlungszeit ist ausschließlich für Sie vorgesehen. Sollten Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie, diesen spätestens 24 Stunden im Voraus abzusagen. Bei nicht rechtzeitig abgesagten oder unentschuldigt versäumten Terminen behalten wir uns vor, ein Ausfallhonorar nach den gesetzlichen Bestimmungen zu berechnen. *